| |
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO FETAL
| |
|
|
| |
|
Padres esperando gemelos encuentran esperanza en el Texas Children's |
|
A pesar de que el síndrome de transfusión gemelo a gemelo es raro, los médicos del Texas Children's tratan a dos o tres mujeres embarazadas cada semana - el 70 por ciento de las cuales vive fuera del área de Houston.
-Chron.com
|
|
Leer el artículo |
Ver el video |
|
|
Lea más sobre el síndrome de transfusión gemelo a gemelo |
|
|
|
| |
|
|
| Los especialistas del Centro Fetal de Texas Children's diagnostican y tratan el síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Los miembros del equipo son (de izquierda a derecha) Tom Cunningham, Enfermero Matriculado, Dr. Anthony Johnson, Teresa Bagley, Enfermera Matriculada, Dr. Kenneth Moise, Anita Hadley, Enfermera Matriculada, y Karen Moise, Enfermera Matriculada |
Información general
Tratamientos
En la mayoría de los embarazos se concibe sólo un bebé. En aproximadamente uno de cada 80 embarazos, se conciben gemelos. Esto puede darse de una de dos maneras:
La manera más común (que representa dos tercios de los casos) es que dos espermatozoides fertilicen a dos huevos diferentes, lo que resulta en lo que se denomina gestación de gemelos dicigóticos (DZ). Estos gemelos a menudo reciben el nombre de gemelos fraternales. En este tipo de gestación gemelar, cada gemelo tiene su propio saco de líquido amniótico y su propia placenta. Los gemelos dicigóticos tienen dos juegos de membranas que rodean sus sacos de líquido amniótico (una capa interna de amnios y una capa externa de corion) y, por lo tanto, se los conoce como bicoriónico biamniótico.
En aproximadamente un tercio de los embarazos gemelares, un espermatozoide fertiliza un huevo y éste se divide en dos embriones, lo que resulta en gemelos monocigóticos. Estos gemelos generalmente se denominan gemelos idénticos ya que comparten el mismo material genético. Aproximadamente un tercio de los gemelos monocigóticos se ven igual a los gemelos fraternales en el ultrasonido prenatal ya que hay dos sacos amnióticos separados y dos placentas separadas. Sin embargo, en dos tercios de los gemelos idénticos, cada gemelo tiene su propio saco amniótico pero comparte una placenta en común. Este tipo de gestación gemelar monocigótica se denomina monocorial biamniótica ya que hay una capa interna que rodea el saco amniótico de cada gemelo, pero sólo hay una capa externa en común (corion) que rodea ambos sacos. Este tipo de gestación gemelar ocurre en aproximadamente uno en 360 embarazos. Los gemelos monocoriónicos corren mayor riesgo de presentar complicaciones ya que comparten una placenta en común.
Menos del 1 por ciento de los gemelos idénticos (aproximadamente uno en 2,400 embarazos) tendrá un saco amniótico y una placenta para ambos gemelos. Este tipo de gestación gemelar se denomina monocorial monoamniótica. Estos gemelos corren un alto riesgo de pérdida de embarazo debido a que los cordones umbilicales se encuentran enredados.
Esta afección se presenta únicamente en gemelos idénticos monocoriónicos biamnióticos (un tercio del total de casos de gemelos idénticos o monocigóticos). En casi todos estos embarazos, la única placenta contiene conexiones de vasos sanguíneos entre los gemelos. Debido a razones que no están claras, en el 15% al 20% de gemelos biamnióticos, monocoriónicos, el flujo de sangre que circula a través de estas conexiones de vasos sanguíneos se desequilibra y da como resultado una afección conocida como síndrome de transfusión gemelo a gemelo (STGG). Esta afección no es hereditaria ni genética. No se debe a algo que una madre o un padre haya o no haya hecho.
En el caso de las STGG, el gemelo más pequeño (a menudo llamado el gemelo donante) no recibe cantidades suficientes de sangre, mientras que el gemelo más grande (a menudo llamado gemelo receptor) recibe demasiada sangre.
En un intento por reducir su volumen sanguíneo, el gemelo receptor aumenta la orina que produce. Esto eventualmente hará que el gemelo tenga una vejiga más grande en el ultrasonido, y que también esté rodeado de mucho líquido amniótico. Esto se conoce como polihidramnios.
A su vez, el gemelo donante producirá menos cantidad de orina que la normal. El gemelo donante estará rodeado por poco o nada de líquido amniótico. Esto se conoce como oligohidramnios.
A medida que la enfermedad progresa, el donante producirá tan poca orina que es posible que su vejiga no se vea en el ultrasonido. El gemelo quedará envuelto en su propia membrana amniótica (conocido como el gemelo "atrapado"). A menudo, el polihidramnios del gemelo receptor es lo primero que nota la paciente debido al aumento repentino del tamaño del útero. Es posible que la ropa le quede apretada después de un corto período de tiempo. En otras oportunidades, las diferencias en los volúmenes del líquido amniótico entre los gemelos sólo se detectan al momento de realizar un ultrasonido de rutina.
Imágenes: Anastomosis
El diagnóstico de STGG se realiza mediante una evaluación con ultrasonido que muestra el embarazo gemelar con una placenta, gemelos del mismo sexo en sacos amnióticos separados, y polihidramnios en el saco del receptor y oligohidramnios en el saco del donante. El volumen del líquido amniótico se mide con ultrasonido midiendo la cavidad más profunda entre la piel y la espalda de la paciente. Esta medida se conoce como bolsillo vertical máximo (MVP).
Quintero1 ha propuesto cinco etapas de STGG basadas en los resultados de ultrasonidos:
Etapa I: Esta es la forma inicial en que la STGG se ve en el ultrasonido. En la etapa I, hay oligohidramnios en el saco del donante con un MVP de dos centímetros o menos (tres cuartos de pulgada) y polihidramnios en el saco del receptor con un bolsillo vertical máximo de líquido de ocho centímetros o más (un poco más de tres pulgadas). La vejiga del bebé donante todavía se puede ver.
Etapa II: Como se define anteriormente, hay presencia de polihidramnios y oligohidramnios pero la vejiga del gemelo donante ya no se ve durante la evaluación con ultrasonido.
Etapa III: El flujo sanguíneo del feto se puede medir con un tipo especial de ultrasonido llamado Doppler. Además de los resultados de las Etapas I y II, el estudio detallado del flujo sanguíneo en el cordón umbilical y el conducto venoso fetal (el gran vaso sanguíneo del feto que lleva sangre al corazón desde la placenta) revela los patrones anormales en la Etapa III. Estos patrones se pueden presentar en uno o en ambos fetos.
En el cordón umbilical, el flujo diastólico puede no existir o estar invertido en la arteria umbilical. Este patrón por lo general se ve en el gemelo donante. En el ducto venoso, el flujo diastólico puede no existir o estar invertido. Este patrón generalmente se observa en el gemelo receptor debido a la insuficiencia cardíaca prematura. El gemelo receptor también puede tener filtraciones a través de la válvula principal del lado derecho del corazón, lo que se conoce como regurgitación tricúspide.
Etapa IV: Uno o los dos bebés muestran signos de hidropesía. Esto significa que hay exceso de fluido en partes del bebé, tales como hinchazón de la piel alrededor de la cabeza (edema en el cuero cabelludo), líquido en el abdomen (ascitis), líquido alrededor de los pulmones (efusiones pleurales) o líquido alrededor del corazón (efusión pericárdica). Estos resultados son prueba de insuficiencia cardíaca y por lo general se ven en el gemelo receptor.
Etapa V: Uno o ambos bebés han muerto. El porcentaje de supervivencia de los gemelos es menor cuando hay progresión hacia etapas superiores con el tiempo. Se ha calculado que la mitad de las pacientes pasan a una etapa superior, 30% permanecen en la misma etapa y el 20% mejoran y pasan a una etapa inferior.2, 3
Una forma usual del STGG ocurre en aproximadamente uno de 15,000 embarazos. Uno de estos gemelos monocoriónicos se desarrolla normalmente mientras que el otro no logra desarrollar el corazón ni otras estructuras corporales. El gemelo anormal se denomina gemelo acardíaco. En estos embarazos, el cordón umbilical del gemelo acardíaco sale directamente del cordón umbilical del gemelo normal. El gemelo acardíaco obtiene su sangre del gemelo normal, que se conoce como gemelo bomba. Este flujo sanguíneo va en dirección contraria a la dirección normal, lo que da nombre a esta afección: Síndrome de perfusión arterial reversa en gemelos o TRAP. En algunos casos, el flujo sanguíneo del gemelo bomba al gemelo acardíaco se detiene y el gemelo acardíaco deja de crecer. En otros casos, el flujo no se detiene y el gemelo acardíaco continúa aumentando su tamaño. Esto eventualmente lleva a insuficiencias cardiacas y polihidramnios en el gemelo bomba. Sin tratamiento, más del 50 por ciento de los casos de TRAP terminará en la muerte del gemelo bomba.
Hay varias formas de tratar el STGG, cualquiera de las cuales puede ser el método correcto según los resultados del ultrasonido, la edad gestacional del embarazo y las necesidades específicas de una pareja.
Entre el 80% y el 90% de los casos de STGG sin recibir tratamiento antes de las 24 semanas de gestación (seis meses de embarazo), se asocia con la pérdida de uno o ambos gemelos. Si uno de los gemelos muere, las conexiones de vasos sanguíneos en la placenta pueden poner al gemelo que sobrevive en peligro de daño cerebral a largo plazo, en un tercio de los casos. En general, las etapas más avanzadas de STGG tienen un pronóstico más desalentador que las etapas iniciales. Cuando se presenta un caso de STGG grave en una edad gestacional muy temprana (antes de las dieciséis semanas o del cuarto mes de embarazo), se puede considerar la opción de poner fin al embarazo debido a la gravedad del pronóstico.
Los diversos tratamientos disponibles se concentran en el líquido desigual entre los sacos de los gemelos o en la interrupción de la comunicación de vasos sanguíneos entre los gemelos de placenta única. El resultado exitoso de estos tratamientos se basa en la cantidad de bebés que sobreviven, así como en la cantidad de bebés que no sufren daño cerebral. A continuación se describen los tratamientos disponibles en la actualidad:
Amniocentesis de reducción
La amniocentesis serial implica la extracción del exceso de líquido amniótico del saco del gemelo receptor mediante una aguja que pasa a través del abdomen materno.
La cantidad de líquido amniótico que se extrae depende del volumen inicial del saco del receptor, de la edad gestacional y del desarrollo de contracciones uterinas durante el procedimiento. Como regla general, no se extraen más de tres litros (aproximadamente dos cuartos de galón y medio) de líquido amniótico por vez. El procedimiento generalmente se completa en 30 minutos o menos. Este procedimiento puede restaurar temporalmente el equilibrio en el líquido amniótico en los sacos de ambos gemelos. Esta técnica puede ser útil para casos leves de STGG que ocurren más tarde en el embarazo.
Sin embargo, la amniocentesis de reducción generalmente requiere que se repitan los procedimientos cada varios días o semanalmente cuando los niveles de líquido vuelven a aumentar. En general, se considera que el procedimiento no es efectivo en etapas avanzadas de STGG(Etapas III y IV).
Las complicaciones de la repetición de la amniocentesis repetida en el tratamiento del STGG incluyen el parto prematuro en el 3% de los casos, ruptura prematura de membranas en el 6% de los casos, infección en aproximadamente 1% de los casos y separación prematura de la placenta de la pared del útero (denominada abrupción) en el 1% de los casos.4
Los embarazos tratados con amniocentesis de reducción en serie conducen a nacimiento en un promedio de 29 a 30 semanas de gestación (aproximadamente diez semanas antes de la "fecha de parto").4, 5 Si el STGG progresa a una etapa más avanzada, la amniocenteses en serie reducirá el índice de éxito para procedimientos tales como el láser (ver a continuación). Los índices de supervivencia informados han variado del 18% al 83%; un estudio reciente indica que un poco más de la mitad de los casos graves de STGG ((56%) tratados con amniocentesis de reducción terminan con al menos un bebé sin daño cerebral.5 Se ha determinado que aproximadamente 20% al 25% de los sobrevivientes de STGG en embarazos tratados con amniocentesis de reducción han presentado retraso del desarrollo a largo plazo.
Imagen: Amniocentesis de reducción
Septostomía (también conocida como microseptostomía)
La septostomía es la perforación mediante aguja de la membrana que se encuentra entre los sacos de los bebés. Esto hace que el líquido pase del saco amniótico con exceso de líquido (el saco del receptor) al saco que tiene poco o nada de líquido (saco del donante). Como la sepstostomía se realiza con una aguja que se utiliza para realizar la amniocentesis, las complicaciones de infección, el parto prematuro y las rupturas de membranas son poco frecuentes. La septostomía tiene el posible peligro adicional de que el orificio se agrande entre los dos sacos y hasta podría permitir que los bebés compartan el mismo espacio amniótico si toda la membrana que los separa se rompe. Se ha informado que esto sucedió en un 3% de las septostomías.6 En el peor de los casos, los cordones umbilicales de los gemelos podrían enredarse y así causar la muerte de uno o ambos fetos. En una gran serie, por lo menos uno de los gemelos sobrevivió hasta el nacimiento en un 80% de los casos y ambos sobrevivieron hasta el nacimiento en un 60 %.6 Las pacientes que se someten a la septostomía generalmente requieren menos procedimientos que aquellas a quienes se les hace tratamiento de amnioreducción. Actualmente no hay datos disponibles sobre las consecuencias neurológicas en sobrevivientes de septostomía.
Imagen: Septostomía (también conocida como microseptostomía)
Ablación selectiva con láser de los vasos sanguíneos anastomóticos de la placenta
En etapas más avanzadas de STGG (Etapa II y superiores) la ablación con láser de los vasos sanguíneos conectores entre ambos fetos en la placenta puede ser un procedimiento curativo.
Este procedimiento se realiza en un quirófano. Después de lavar el abdomen de la paciente con un antiséptico y de cubrirlo con paños de papel estériles, se realiza un ultrasonido para determinar el punto adecuado para ingresar al útero. Luego se inyecta en la piel con un medicamento anestésico para "adormecer" el área y los tejidos profundos directamente debajo del lugar seleccionado. Un anestesiólogo también administrará medicamentos por vía intravenosa para producir sedación. Se hace un pequeño corte en la piel para permitir la introducción de un tubo y una aguja huecos y delgados. Mediante la orientación del ultrasonido, se introducen los instrumentos en el saco amniótico del gemelo receptor. Se extrae la aguja y luego se introduce a través del tubo hueco un telescopio (fetoscopio) con una fibra delgada para transportar la energía láser. El fetoscopio se utiliza para ver directamente los vasos sanguíneos que se encuentran sobre la superficie de la placenta. Los vasos que se comunican entre los gemelos luego se cierran mediante energía de luz láser. Al finalizar la cirugía, se extrae el líquido amniótico adicional del saco del gemelo para lograr un volumen normal. El procedimiento puede tardar de 45 minutos a dos horas según la dificultad del caso.
Como el fetoscopio requiere que se realice un orificio más grande en la cavidad amniótica que el que se necesita para una amnioreducción o una septostomía, la ablación láser se asocia con un riesgo más grande de complicaciones tales como contracciones prematuras, ruptura prematura de las membranas (entre el 15% y el 20% de los casos), separación de la placenta (2%) e infección. Por esta razón, se administrarán medicamentos para prevenir las contracciones y antibióticos para prevenir la infección antes y después del procedimiento. Además, la terapia con láser puede asociarse con riesgos únicos ya que la energía láser puede hacer que sangren ciertas áreas de la placenta o vasos sanguíneos en la superficie de la placenta.
Se ha demostrado que la ablación con láser conduce a la supervivencia de al menos un gemelo en un 70% al 80% de los casos y de ambos gemelos en un tercio de los casos.5, 7, 8 Si uno de los fetos muere después del procedimiento, las probabilidades de que el feto que sobreviva tenga complicaciones se reducen del 35% al 7% aproximadamente. Esto se debe a que los bebés ya no comparten vasos sanguíneos. En un tercio de los casos, ninguno de los gemelos sobrevive. Los estudios realizados hasta la fecha han indicado que aproximadamente el 8 por ciento de los sobrevivientes tendrán una discapacidad mental a largo plazo después de la ablación con láser. Esto es aproximadamente la mitad del índice de problemas que se ven en sobrevivientes tratados con amnioreducción.5
Imagen: Ablación selectiva con láser de los vasos sanguíneos anastomóticos de la placenta
Coagulación selectiva del cordón umbilical
En algunos casos, una pareja puede tomar la difícil decisión de perder a un gemelo con el propósito de salvar al otro. Este procedimiento se utiliza cuando no es posible la ablación con láser de los vasos sanguíneos conectores o si uno de los gemelos está tan cerca de morir que la ablación con láser probablemente no sea exitosa. Al detener el flujo en el cordón del gemelo agonizante, es posible proteger al otro gemelo de las consecuencias de la muerte de su hermano. El procedimiento se lleva a cabo con un fórceps especial que se coloca en el saco amniótico del gemelo receptor mientras se observa por ultrasonido. Luego se toma el cordón umbilical y se aplica corriente eléctrica para quemar (coagular) los vasos sanguíneos en el cordón para que se detenga el flujo sanguíneo que llega a ese feto. La comunicación entre los fetos se termina definitivamente; sin embargo, esto elimina la probabilidad de supervivencia de uno de los gemelos. Las complicaciones que se presentan por este procedimiento incluyen el parto prematuro y la ruptura prematura de las membranas. Se ha informado que la ruptura de las membranas ocurre en un 20% de los casos. Se puede esperar que el feto que queda sobreviva en un 85% de los casos.
Imagen: Coagulación selectiva del cordón umbilical
Por lo general, este procedimiento se reserva para la secuencia TRAP. El cordón umbilical del feto acardio por lo general es muy corto y es difícil de ver en el ultrasonido. Por lo tanto, es difícil interrumpir el flujo sanguíneo hacia el feto acardio por coagulación del cordón umbilical. Por esta razón, se escoge uno de los vasos sanguíneos principales del feto acardio como punto de interrupción del flujo sanguíneo. Esto se puede hacer con un catéter de ablación de radiofrecuencia. En este procedimiento, se introduce una aguja especializada en el líquido amniótico y luego en el cuerpo del feto acardio. Se aplica una corriente especial a la aguja para quemar el área que rodea el vaso sanguíneo principal del feto anormal. Esto interrumpe el flujo sanguíneo y permite que el gemelo bomba (gemelo normal) deje de enviar sangre al gemelo acardíaco. Las complicaciones de infección, contracciones prematuras y ruptura prematura de las membranas se pueden producir como en cualquier procedimiento con aguja. En una serie de casos, se determinó que el riesgo de ruptura prematura de las membranas fue 8%.9 En esta misma serie, la probabilidad de nacimiento vivo del gemelo bomba fue 90%.
Imagen: Ablación por radiofrecuencia
Se le dará cita para una evaluación de ultrasonido con uno de los especialistas de medicina fetal maternal de la Clínica Baylor del Baylor College of Medicine. El médico hablará con usted sobre los resultados y revisará las opciones de tratamiento, procedimientos quirúrgicos, pronósticos y cuidados de seguimiento recomendados. Podremos responder a sus preguntas e inquietudes en ese momento.
A continuación, usted se reunirá o tendrá una conversación telefónica con nuestra coordinadora de terapia fetal, quien le responderá las preguntas que usted o su pareja puedan tener. Además, le ayudará con sus necesidades especiales, tales como el alojamiento por la noche. Le daremos a usted una carpeta con información que necesitará para la cirugía e información adicional útil.
Después de su ultrasonido y consulta, tendrá una consulta prequirúrgica con un anestesiólogo, la cual tendrá lugar en la sala de parto del
St. Luke's Episcopal Hospital. También le tomaremos muestras de sangre en ese momento. Recibirá un formulario de consentimiento de cirugía para que lo revise. En este formulario se explica la cirugía en términos que usted puede entender. También le daremos varios formularios de consentimiento de recolección de datos para un estudio de investigación en curso que nos ayudará a entender mejor el tratamiento del síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Luego le daremos de alta para que regrese a su casa o a su hotel.
La noche antes de la cirugía, usted no debe comer ni beber durante un período de tiempo bien definido (por lo general de seis a ocho horas). Esto es para evitar el riesgo de vómito durante la cirugía. En términos médicos, esto se conoce como "NPO" (nada por la boca). Le daremos una cita para que venga al St. Luke's Episcopal Hospital el día de la operación.
Su familia puede venir con usted, pero les pediremos que la esperen en una de nuestras salas de parto o de espera durante la cirugía. Le introduciremos una aguja para suministrarle líquidos y medicamentos por vía intravenosa durante la cirugía. Le haremos un ultrasonido antes de entrar a la sala de operaciones para confirmar que los dos gemelos están vivos. Una de nuestras enfermeras especialmente capacitadas, que ayudará durante la operación, y el anestesiólogo residente la acompañarán al quirófano.
Será llevada a la sala de cirugías donde le pedirán que se acueste en la mesa de operaciones. La cubriremos con una manta y le pondremos una almohada debajo de las rodillas para que esté cómoda durante la cirugía. Es posible que la pongamos del lado izquierdo para evitar que el útero le baje la presión sanguínea. Le pondremos una correa alrededor de sus piernas para evitar que se caiga de la mesa de operaciones. Le limpiaremos el abdomen (barriga) con una solución de yodo (avísele a la enfermera si usted sabe que es alérgica al yodo). Luego la cubriremos con sábanas de papel estériles. La parte de arriba de las sábanas se unirá a un poste para que usted no tenga que mirar el procedimiento. Le daremos medicamentos por vía intravenosa para que se relaje. La operación se lleva a cabo bajo anestesia local, lo cual significa que usted está despierta pero relajada y que tiene el abdomen adormecido cuando se introduce el instrumento. Un anestesiólogo permanecerá con usted durante todo el procedimiento. Le daremos medicamentos adicionales para las molestias según sea necesario. En raras ocasiones, es posible que le demos anestesia general, lo cual significa que usted se quedará dormida. Durante la operación, le harán una o dos pequeñas incisiones de aproximadamente una a diez pulgadas de largo en el abdomen. Esta(s) incisione(s) son pequeñas. Le pondremos unos pedacitos cortos de cinta especial (vendas estériles steri-strips) en la piel para cerrar la incisión al final del procedimiento.
Después de la cirugía, la llevaremos a la unidad de recuperación de una sala de partos donde usted y los fetos pueden ser controlados atentamente. Tendrá su abdomen un poco dolorido o sensible una vez que se haya ido la anestesia. Le podemos dar medicamentos después de la operación para relajarle el útero y eliminar las contracciones que pueda tener. El dolor y la molestia después de la cirugía por lo general son mínimos. Si es necesario, le daremos medicamentos para calmar el dolor. Su esposo o la persona que la apoye puede quedarse con usted en la sala. Después de la cirugía, usted puede comer en la medida en que lo tolere. Ingresará al hospital para pasar la noche. Esa noche, la actividad se limita a privilegios de baño solamente, pero esto depende de su situación específica. Le haremos un ultrasonido el día después de la operación para ver cómo están los bebés.
Luego la daremos de alta para que la atienda su obstetra principal y/o el especialista de medicina maternal fetal que la derivó. Las instrucciones que recirirá incluyen descanso en cama con privilegios de baño durante siete días después de la cirugía con un aumento gradual de la actividad. También le pediremos que consiga un termómetro y se tome la temperatura tres veces al día. Usted debe avisarle a su obstetra principal si la temperatura oral le sube a más de 100.4°F. La herida de la cirugía puede mojarse en la ducha dentro de las 24 horas después del procedimiento. Una semana después de la cirugía, usted misma puede quitarse las vendas estériles que cubren la incisión.
Después de cuatro semanas, usted puede volver a hacer actividades normales según su estado de embarazo y el criterio de su obstetra primario. Se recomienda hacer ultrasonidos semanales durante el mes siguiente. Después de eso, si todo evoluciona satisfactoriamente, los ultrasonidos se pueden hacer según lo recomiende su médico.
Aunque usted ha regresado a su casa, continuaremos haciéndole un seguimiento de cerca a su embarazo a través de nuestro coordinador de cuidados. Pídale a su médico que nos envíe los informes de su ultrasonido y otra información pertinente. También le pedimos que le informe a su obstetra y a la enfermera de partos que deseamos que nos envíen su placenta después del parto. Esta información nos permite aumentar nuestros conocimientos y nos ayudará en el tratamiento futuro de pacientes con STGG.
Hay servicios sociales y atención pastoral para todas nuestras pacientes y sus familias. Si desea verlos en algún momento, basta que lo solicite para que la pongamos en contacto con ellos. Somos sensibles a las necesidades psicológicas, sociales y espirituales de nuestras familias. Daremos todo el apoyo que sea necesario. Contáctenos si tiene preguntas, inquietudes o solicitudes especiales. Para nuestras pacientes de fuera de la ciudad, entendemos que viajar puede ser difícil o estresante y deseamos que usted sepa que haremos todo lo posible para adaptarnos a sus necesidades especiales y sus horarios.
Volver a diagnóstico
Referencias
1. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Etapas del síndrome de transfusión gemelo a gemelo. J Perinatol 1999;
19:550-5.
2. Taylor MJ, Govender L, Jolly M, Wee L, Fisk
NM. Validación del sistema de etapas de Quintero para síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Obstet
Gynecol 2002; 100:1257-65.
3. Dickinson JE, Evans SF. La progresión de la etapa de la enfermedad en síndrome de transfusión gemelo a gemelo. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;
16:95-101.
4. Mari G, Roberts A, Detti L, et al. Morbidez perinatal y tasas de mortalidad en síndrome de transfusión gemelo a gemelo severo: resultados del Registro Internacional de Amniorreducción.
Am J Obstet Gynecol 2001; 185:708-15.
5. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Cirugía endoscópica láser versus amniorreducción serial para síndrome de transfusión gemelo a gemelo severo. N Engl J
Med 2004; 351:136-44.
6. Moise KJ, Jr., Dorman K, Lamvu G, et al. Ensayo randomizado de amniorreducción versus septostomía en el tratamiento del síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Am J Obstet Gynecol
2005; 193:701-7.
7. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, Hansmann M,
Hackeloer BJ. Cirugía endoscópica láser versus amniocentesis serial en el tratamiento de síndrome de transfusión gemelo a gemelo severo Am J
Obstet Gynecol 1999; 180:717-24.
8. Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, et al. Tratamiento basado en etapas del síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Am J Obstet Gynecol
2003; 188:1333-40.
9. Lee H, Wagner A, Bobert B, et al. Ablación por radiofrecuencia para secuencia TRAP. Am
J Obstet Gynecol 2005; 191:S18.
 
|
|
