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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO FETAL
Durante el proceso de parto, células sanguíneas del feto pueden filtrarse en el torrente sanguíneo de la madre. Estas células son reconocidas como elementos externos si son de un grupo sanguíneo distinto al de la madre y un proceso de rechazo natural da como resultado la formación de anticuerpos. Este proceso se conoce como aloinmunización de glóbulos rojos.
Este evento ocurre generalmente después del nacimiento de un bebé al término del embarazo pero otros eventos relacionados con el embarazo como la elección del aborto o aborto espontáneo pueden resultar en formación de anticuerpos. Aunque el embarazo en el cual se produjo la aloinmunización no afecte al niño, los niños futuros poseen un riesgo considerable. En estos embarazos subsiguientes, anticuerpos recien formados en la paciente embarazada pueden pasar al niño y adherirse a los glóbulos rojos de la sangre y producir un hemograma bajo (anemia) y en el peor de los casos la muerte del feto. Estos anticuerpos se pueden medir en el torrente sanguíneo de la mujer a través de una prueba denominada Coombs indirecto o titulación de anticuerpos. En general, el feto de cada embarazo subsiguiente presenta efectos más severos que el del embarazo anterior. Los efectos de aloinmunización de los glóbulos rojos en el feto y recién nacido se conocen como enfermedad hemolítica del recién nacido.
En más del 98 por ciento de los casos, la incompatibilidad de los glóbulos rojos involucra el Rhesus o antígeno RH D por lo que la enfermedad se conoce como enfermedad Rhesus o enfermedad del RH. Aunque el porcentaje exacto varía según la raza, el 15 por ciento de la población de los Estados Unidos es Rh-negativo y el 85 por ciento es Rh-positivo. Si una mujer Rh-negativo concibe un hijo con un hombre Rh-positivo, existe la posibilidad de que el niño herede el tipo de sangre del padre, Rh-positivo. Has dos tipos de hombres Rh-positivo. En un 55 por ciento de personas, el hombre es heterocigoto. En este caso, su genética le permite producir hijos Rh-negativo el 50 por ciento de las veces e hijos Rh-positivo el restante 50 por ciento de las veces. En el segundo tipo de individuos Rh-positivo, sólo pueden nacer hijos Rh-positivo, una condición conocida como estado homocigota.
Información de Centros de Control de Enfermedades (CDC) indican que la incidencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido secundario a la enfermedad Rhesus es aproximadamente de un caso cada 1000 bebés nacidos vivos.
Hay medicamentos disponibles para prevenir la enfermedad Rhesus. Debe administrarse inmuno globulina Rhesus (también denominada RhoGAM) a la mujer Rh-negativo con un compañero Rh-positivo cada vez que haya una posibilidad de que las células del feto ingresen en la circulación de la mujer embarazada. Dichos eventos incluyen amenaza de aborto, aborto espontáneo, embarazo ectópico, muestra de vellosidades coriónicas o amniocentesis realizados por indicaciones genéticas y accidentes de vehículos motorizados. La inmuno globulina Rhesus debe ser administrada rutinariamente a las 28 semanas de embarazo y después del parto de un bebé Rh-positivo. Si se administra correctamente, esta medicación es más que un 99 por ciento efectiva en la prevención de la enfermedad Rhesus. La inmuno globulina Rhesus es únicamente efectiva para prevenir enfermedad Rhesus; no es efectiva para prevenir el empeoramiento de la enfermedad una vez que haya ocurrido aloinmunización. Desafortunadamente, medicamentos similares no están disponibles para prevenir aloinmunización de otros antígenos más raros de los glóbulos rojos como el kell.
En el 75 por ciento de los primeros embarazos afectados, se puede seguir el embarazo con mediciones consecutivas de anticuerpos efectuadas a la sangre de la paciente embarazada. Estos
se denominan titulaciones de anticuerpos. Mientras la titulación permanezca por debajo de un valor crítico (generalmente 1:32), no se requieren otras pruebas. En el restante 25 por ciento de los primeros embarazos afectados, una titulación materna alta exigirá una amniocentesis, prueba fetal invasiva, para medir la cantidad de bilirrubina, una medición indirecta del porcentaje de destrucción de glóbulos rojos en el feto, en el líquido amniótico. La amniocentesis se realiza dirigiendo una aguja con ultrasonido en el espacio lleno de líquido que rodea al feto. En unos pocos casos selectos, puede ser necesario obtener sangre directamente del cordón umbilical del feto para medir el nivel de anemia en el bebé mientras está en la matriz. Este procedimiento se conoce como cordocentesis o extracción percutánea de muestra de sangre del cordón umbilical.
En el 12 por ciento de los primeros embarazos afectados, el bebé puede requerir transfusiones intrauterinas. En este procedimiento, se dirige una aguja, guiada con ultrasonido, al cordón umbilical y se realiza la infusión de sangre directamente en el feto para corregir la anemia. Generalmente se repite el procedimiento en intervalos de 2 a 3 semanas por el resto del embarazo hasta aproximadamente las 35 semanas de embarazo. El índice de supervivencia después de la transfusión intrauterina es del 85 por ciento aproximadamente.
La aloinmunización de glóbulos rojos secundaria a los anticuerpos que no son Rh-D continúa siendo un problema ya que la inmuno globulina para prevención no está disponible para prevenir estos casos. Aunque el antígeno RhD causa más del 98% de todos los casos de enfermedad hemolítica del recién nacido, más de 43 antígenos de los glóbulos rojos han estado involucrados. Los antígenos Kell (K1), c, Duffy (Fya) y Kidd (Jka y Jk b) son especialmente problemáticos. Un estudio reciente de un centro terciario de derivaciones en Nueva York encontró 550 casos de anticuerpos asociados con enfermedad hemolítica del recién nacido en 37,506 muestras de sangre que se obtuvieron de mujeres en edad reproductiva (1.1 por ciento de incidencia). Anti-D ocurrió en el 25 por ciento de las muestras, anti-Kell en el 28 por ciento, anti-c en el 7 porciento, anti-Duffy en el 7 por ciento, anti-Kidd en el 2 porciento, anti-E en el 18 por ciento, anti-C en el 6 por ciento, anti-MNS en el 6 por ciento y anti-Lutheran en el 2%.
La mayoría de los casos de sensibilización Kell en los Estados Unidos son secundarios a transfusiones de glóbulos rojos incompatibles ya que no se realiza la prueba cruzada de la sangre para el antígeno Kell. En el caso del antígeno Kell, el 92 de los hombres será Kell negativo; por ende, si estos individuos son padres, sólo tendrán hijos Kell negativo, no afectados. Por esta razón, identificar el Kell del padre es el primer paso en el tratamiento de la enfermedad de Kell en el embarazo. El restante 8 por ciento de los hombres serán Kell positivo; el 98 por ciento será heterocigota mientas que el 2 por ciento homocigota. Con respecto al pequeño antígeno c, el 80 por ciento de los hombres será positivo y el 50% será heterocigota.
La enfermedad de Kell en el embarazo se trata más agresivamente que la enfermedad Rh debido a numerosos casos informados de anemia fetal severa con bajas titulaciones de anticuerpos maternos. Una titulación de 1:8 en vez de 1:32 se utiliza para decidir cuándo comenzar las pruebas invasivas. La amniocentesis para la determinación de bilirrubina NO es confiable en los casos con enfermedad de Kell, por lo tanto la mayoría de los autores realizarían cordocentesis para hacer directamente la prueba de anemia fetal. Debido a la poca frecuencia de los otros anticuerpos no RhD contra glóbulos rojos, la mayoría de los centros utilizan protocolos de diagnóstico y tratamiento similares a los de la enfermedad Rh. Se utiliza una titulación crítica de 1:32 para indicar cuando la prueba invasiva, tal como amniocentesis o cordocentesis, es garantizada.
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